Kanser kimi öldürüyor?

Kanser her ülkede var ama her ülkede aynı ölümcüllükte değil. Yoksul ülkelerde kanser daha sık görüldüğü için değil, erken tanı ve tedaviye erişim olmadığı için daha ölümcül. Sorun biyolojik değil. Sorun; tarama programlarının yetersizliği, tedavi altyapısının eksikliği, ilaçlara erişim sorunları ve sağlık sistemlerindeki eşitsizlikler

Türkiye Yeşilay Cemiyeti Bursa Şubesi Başkanı Dr. M.Serhat Yamalı, bağımlılıklar ve kanser ilişkisine dikkat çekti. Yamalı, Türkiye’de her yıl görülen kanser sayısının 150 bini aştığını dile getirirken, Türkiye’nin AB ülkeleri içinde kansere en fazla harcama yapan ilk 6 ülke arasında yer aldığını belirtti.

Prof. Dr. Cem Terzi

Susan Sontag’a göre kanser, modern toplumlarda yalnızca biyolojik bir hastalık değil, aynı zamanda ahlaki, kültürel ve dilsel olarak ağır biçimde yüklenmiş bir anlam taşır. Kalp hastalıkları teknik ve nötr bir arıza gibi algılanırken, kanser “uğursuz” ve telaffuzu bile rahatsız edici bir sözcük olarak görülür.

Bu nedenle kanser hastalarına sıklıkla doğru bilgi verilmez; hastalar hastalıklarını gizlemeye zorlanır ve kanser, özel hayatın en mahrem alanlarından biri sayılır. Bu tutum, kanserin fiilen ölüm anlamına gelmesinden çok, modern toplumların ölüm fikriyle yüzleşememesinden kaynaklanır.

Ölümün inkar edildiği bir kültürde, ölümle özdeşleştirilen kanser de saklanması gereken bir musibet haline gelir. Sontag, kanser etrafında kurulan metaforların ve hastayı korumaktan çok, toplumsal korkuları yönetmeye hizmet ettiğini ileri sürer.

Oysa kanserin algılanışı, tıbbi ilerlemeyle birlikte değişmektedir. İyileşme oranları arttıkça ve yeni tedaviler geliştikçe kanser, kaçınılmaz ölümle özdeş bir hastalık olmaktan uzaklaşmaktadır. Tedavi dili dönüşmektedir. “Savaş”, “düşman”, “yok etme” gibi askeri metaforlar yerini, vücudun doğal savunma mekanizmalarını ve bağışıklık yeterliliğini merkeze alan bir dile bırakmaktadır. Bağışıklık sistemi artık bir “ordu” olarak değil, bir “yeterlilik” olarak düşünülmektedir. Bu değişim, kanserin mistik, korkutucu ve ahlaki olarak aşırı yüklenmiş anlamını değiştirmektedir. Kanser metaforu sıradanlaşmaktadır. Aşırı dramatik ve ölüm merkezli anlatım geri çekildikçe, kanser başka hastalıklarla kıyaslanabilir bir olgu haline gelmektedir. Ahlaki ve simgesel yük çözülmektedir. Kanser, korku ve kader ile aşırı biçimde yüklü bir metafor olmaktan çıkarak, tıbbi ve toplumsal olarak daha rasyonel bir zeminde ele alınabilir hale gelmektedir. Tıbbi ilerleme yalnızca tedavi yöntemlerini değil, kanser hakkında düşünme ve konuşma biçimimizi de dönüştürmektedir. Korku ve savaş dili çözülürken; biyolojiye ve gerçekliğe dayalı bir anlayışla kanser verilerine bakarsak ne görüyoruz bugün?

‘The Lancet’ dergisinde yayımlanan GBD 2023 Kanser Araştırması çok net bir gerçeği gösteriyor: Kanser yalnızca yaygınlaşan bir hastalık değil, aynı zamanda eşitsiz biçimde öldüren bir hastalık. 204 ülkeyi kapsayan bu çalışma, 1990’dan 2023’e kadar olan eğilimleri inceliyor ve 2050’ye kadar projeksiyon yapıyor. Bugüne kadar hazırlanmış en kapsamlı küresel kanser analizlerinden biri.

2023 yılında dünyada 18,5 milyon yeni kanser vakası görüldü, 10,4 milyon insan kanser nedeniyle hayatını kaybetti. Vakaların yarıdan fazlası düşük ve orta gelirli ülkelerde görülürken, kanser ölümlerinin üçte ikisi yine bu ülkelerde yaşandı.

Bu tablo bize şunu söylüyor: Kanser her ülkede var ama her ülkede aynı ölümcüllükte değil. Yoksul ülkelerde kanser daha sık görüldüğü için değil, erken tanı ve tedaviye erişim olmadığı için daha ölümcül. Sorun biyolojik değil. Sorun; tarama programlarının yetersizliği, tedavi altyapısının eksikliği, ilaçlara erişim sorunları ve sağlık sistemlerindeki eşitsizlikler.

Akciğer kanseri hala dünyada birinci sırada. Hem en sık görülen hem de en fazla ölüme yol açan kanser. Erkeklerde çok daha yaygın. Kadınlarda ise sigara kullanımının artmasına paralel olarak yükseliyor. Kadınlarda en sık görülen kanser meme kanseri.

Kolorektal (kalın bağırsak) kanser ise hem erkeklerde hem kadınlarda ilk üçte. Son yıllarda dikkat çeken en önemli değişim, 50 yaş altı, genç kolorektal kanser vakalarındaki artış. Birçok ülkede tarama yaşının altındaki kişilerde kolorektal kanser görülme sıklığı her yıl artıyor. Bu artışı, nüfusun yaşlanmasıyla açıklamak pek mümkün değil. Bu, özellikle hastalığın ortaya çıkış biçiminde bir değişim olduğunu gösteriyor.

Bu artışın nedenleri tam olarak bilinmiyor. Olağan şüpheliler obezite, sağlıksız ve işlenmiş gıdalar, hareketsiz yaşam, metabolik hastalıklar ve bağırsak florasındaki değişimler. Bazı kanserler ise baştan itibaren daha ölümcül. Karaciğer ve pankreas kanserleri buna örnek. Bu kanserler genellikle geç evrede tanı alıyor ve etkili tedavi seçenekleri hala sınırlı.

Eğer bugünkü gidişat değişmezse, 2050 yılında dünyada yaklaşık 30 milyon yeni kanser vakası ve 18–19 milyon kanser ölümü bekleniyor. Artışın en fazla olacağı bölgeler Afrika ve Güney Asya. Burada durup sormamız gereken soru şu: Kanser kimleri öldürüyor?

Yıllardır “kanserle savaş” dilini kullanıyoruz. “Kanseri yenmek”, “savaşmak”, “direnmek” gibi ifadeler hastalığı bir düşman gibi gösterir. Susan Sontag’ın işaret ettiği gibi, bu dil sorumluluğu hastanın üzerine yüklüyor. Hasta iyileşmezse yeterince mücadele etmemiş sayılıyor. Oysa kanser bir savaş değil, tedavi edilmesi gereken bir hastalık. Bu dil, kanserin nedenlerini görünmez kılıyor. Çevre kirliliğini, yoksulluğu, denetimsiz sanayiyi ve sağlık sistemindeki sorunları perdelemeye yarıyor.

KANSER VAKALARI ARTIYOR ÇÜNKÜ ÇEVRE, HAVA SU KİRLENİYOR

Sanayi atıkları yeterince denetlenmiyor. Termik santraller çoğalıyor. Binalar yıkılırken asbest önlemi alınmıyor. Tarımda pestisitler kontrolsüz kullanılıyor. Bunlar tesadüf değil. Bunlar siyasi tercihler.

Türkiye’de bunun çok somut örnekleri var. Kocaeli Dilovası’nda insanlar yıllardır sanayi tesislerinin ortasında yaşıyor. Bu bölgede akciğer ve mide kanseri oranları ülke ortalamasının çok üzerinde. Bu insanlar kansere yakalanmıyor, adeta kansere maruz bırakılıyor.

Tarım bölgelerinde mevsimlik işçiler pestisitlere korumasız şekilde maruz kalıyor. Lenfoma ve lösemi vakaları artıyor. Ama bu insanlar erken tanı ve tedaviye ulaşamıyor.

Kırsal bölgelerde yaşayan birçok kadın meme ve rahim ağzı kanseri taramalarına katılamıyor. Bilgi eksikliği, ulaşım sorunu ve ev içi bakım yükü buna engel oluyor.

Oysa bu kanserler erken tanı ile büyük ölçüde önlenebilir. Bu yüzden kanser taramaları sadece sağlık hizmeti değil, aynı zamanda bir eşitlik meselesidir.

Şehir hastaneleri büyürken erken tanı merkezleri geri planda kalıyor. Pahalı ilaçlar konuşulurken önleme politikaları ihmal ediliyor.

Kanserin Türkiye’de bir haritasını çıkarsak bu haritanın yoksullukla, çevre kirliliğiyle ve sınıfsal eşitsizliklerle örtüştüğünü görebiliriz.

Gerçek bir mücadele isteniyorsa, yalnızca hastanelere değil, çevre politikalarına, tarım ve sanayi denetimine, kent planlamasına ve sağlık sisteminin nasıl örgütlendiğine bakmak gerekir.

BAZI İNSANLAR KANSERE YAKALANMIYOR

Kanser konusunda literatürde giderek güçlenen “ekosistem değişimi” hipotezi özellikle değerlendirilmesi gerekir.

Erken yaşam döneminde mikrobiyom (vücudumuzda bulunan faydalı, zararlı ve zararsız mikroorganizmaların tümü) kompozisyonundaki kalıcı değişiklikler; metabolik ve epigenetik(gen ifadesini kontrol eden biyolojik mekanizmaları araştıran bilim dalı) programlama; çevresel kimyasal maruziyetler ve genetik yatkınlığın etkileşimi sonucunda farklı bir erken tümör biyolojisi gelişiyor olabilir.

Genç yaşlarda artan sıklıkta görülmeye başlanan erken başlangıçlı kalın bağırsak kanseri vakaların yalnızca %5’inin obeziteyle ilişkili olması ve artışın özellikle sağ kolonda yoğunlaşması, klasik “yaşam tarzı” açıklamalarının yetersizliğini ortaya koymaktadır.

1980 sonrası doğumlu kuşaklarda risk artışının belirginleşmesi, bağırsak ekosisteminin kuşaksal ölçekte bir dönüşüm geçirmiş olabileceğine işaret etmektedir. Bu tablo, erken yaşam mikrobiyom kaymaları ile çevresel maruziyetlerin kesiştiği yeni bir biyolojik zemin olasılığını gündeme getirmektedir.

Gençlerde son yıllarda görülen kalın bağırsak kanseri oranlarındaki artışı nedeniyle Amerika Birleşik Devletleri de 2021'de 50 yaş yerine 45 yaşında taramalara başlanması önerildi. Hatta risk faktörleri olanlarda taramanın daha da erken yaşta başlaması savunulmaktadır.

Gerçekten gençlerdeki kanser artışını durdurmak için yeni stratejiler geliştirmek zorundayız. İlk yapılması gereken kolorektal kanser risk faktörleri üzerinde ciddi araştırmalar yapmak olmalı.

Günümüzde genetik risk skorlarını saptamak mümkün ve erken yaşta kolorektal kanser gelişme olasılığı daha yüksek olan kişileri belirlemede bu yöntemler çok yararlı olabilir. Ancak, çevresel faktörlerle etkileşim dikkate alınırsa çok daha etkili sonuçlara ulaşmak mümkün olacaktır.

Temel sorun hangi çevresel faktörlerin kansere yol açtığını belirlemektir. Bu faktörleri bulmak, uzun erimli, yüksek bütçeli bilimsel araştırmaları gerektirmektedir. Maalesef bu konulara yönelik bilimsel araştırmalar çok yetersizdir. Zira bu tür çalışmalar çok sayıda insanı içeren, pahalı ve yürütülmesi zor, uzun vadeli çalışmalardır. Özel sektör bu çalışmalara bütçe ayırmaz. Kamu kuruluşları yani devlet bu tür çalışmaları yürütmek ya da desteklemek zorunda. Ancak, hükümetler bu tür çalışmalara yeterli önem ve desteği vermiyorlar maalesef.

Durum böyle olunca bilim insanları kolaya kaçıyor çevresel faktörler yerine yaşam tarzı faktörlerinin etkilerini araştırmaya odaklanıyorlar. Çünkü bu çok daha kolay.

Yaşam tarzı ilk bakışta gençlerdeki kanser artışı için kolay saptanabilecek bir suçlu gibi görünmektedir ancak, gerçekler bundan çok daha karmaşıktır.

Örneğin şişmanlık; aşırı vücut ağırlığı kolorektal kanser riskini artırır ancak, erken başlangıçlı kolorektal kanserlerin yalnızca yüzde 5'i aşırı vücut ağırlığıyla ilişkilidir. Hastaların yüzde 95’i aşırı şişman değildir.

Ayrıca, aşırı vücut ağırlığı daha çok kalın bağırsağın sol tarafında (sol kolonda) kanser artışına yol açar oysa, günümüzde görülen kalın bağırsak kanseri artışı sol kolonda değil sağ kolondadır.

Bir başka gerçek, aşırı vücut ağırlığı, kadınlara oranla erkeklerde daha büyük bir risk faktörüdür ancak, günümüzde ortaya çıkan gençlerdeki kanser artışı eğilimi her iki cins için de aynıdır.

Tabii ki beslenme alışkanlıkları, özellikle şekerli içecekler ile kırmızı ve işlenmiş etlerin fazla tüketilmesi, şişmanlık ve fiziksel aktivite azlığı bu artışın bir kısmını tetikliyor olabilir ancak, belli ki tüm hikaye bundan ibaret değil. Ortaya çıkarılması gereken başka etkenler var ve dikkatimizi bu etkenlere vermiyoruz.

Çevresel faktörleri ortaya koymak ve bunlara maruziyetiazaltmak kanseri azaltmada potansiyel olarak çok daha büyük bir etkiye sahip olacaktır.

Diğer faktörler arasında antibiyotikleri ve yaygın çevresel toksinleri saymak gerekir. Tüm bu faktörlerin ortak noktası, insanların sindirim sisteminde yaşayan bakteriler ve diğer mikroorganizmalardan oluşan mikrobiyom üzerinde etkili olmalarıdır.

2019'da İngiltere’de yapılan bir çalışmada, erken yaşta ortaya çıkan kalın bağırsak kanserinin kısmen çocuk ve genç yaşlarda aşırı antibiyotik kullanımıyla ilişkili olabileceği öne sürüldü.

Erken başlangıçlı kolorektal kanserin bu açıklanamayan artışına karşı ‘Cancer Grand Challenges’ kapsamında desteklenen PROSPECT projesi; mikrobiyom, çevresel toksinler ve erken yaşam maruziyetlerini entegre ederek bu küresel soruya yanıt arayan çalışmalardan biri. ‘Dana-Farber Cancer Institute’ gibi merkezler de artık yalnızca diyeti değil; antibiyotik geçmişinden mikro-plastik maruziyetine kadar geniş bir spektrumu “ekosistem krizi” çerçevesinde incelemektedir. Özel sektörün kar odaklı doğası uzun erimli ve maliyetli çevresel araştırmalara yeterli kaynak ayırmadığı bilindiğine göre Sağlık Bakanlıklarının sorumluluğu yalnızca tarama yaşını 45’e çekmekle sınırlı kalmamalıdır.

Türkiye’nin de araştırmalara dahil olması gerekir. Soruna dikkat çekmek ve merkeze almak üzere “Erken Başlangıçlı KolorektalKanser Araştırma Programı” kurulabilir mesela. Bu program kapsamında; Prospektif Kohort Çalışmalar (doğumdan itibaren antibiyotik kullanımı, endüstriyel beslenme maruziyeti ve çevresel toksin yükünün biyobelirteçler aracılığıyla uzun vadeli takibi), moleküler ve epigenetik analizler (özellikle sağ kolon ağırlıklı artışın moleküler imzalarının, mikrobiyomdeğişimlerinin ve poligenik risk skorlarının birlikte incelenmesi), kayıt sisteminin modernizasyonu (ülke kanser kayıt sisteminin tümörün biyolojik alt tiplerini ve yaşa özgü moleküler özelliklerini içerecek şekilde yeniden yapılandırılması) gibi bir dizi yeni yaklaşım hayata geçirilebilir. Kansere karşı daha iyi sonuçlar almak için yeni bir araştırma anlayışına ihtiyacımız var.

Susan Sontag, kanserin militarize edilmiş dilini çözerken bize önemli bir uyarı bırakmıştı: Metaforlar hastalığı açıklamaz, iktidarın korkularını yönetir. Bugün bu uyarıyı bir adım ileri taşımak zorundayız. Çünkü sorun artık yalnızca dilin militarizasyonu değil; kanser bilgisinin sınıfsız, tarihsiz ve ekolojisiz sunulmasıdır.

Küresel kanser söylemi hala bireyin bedenine odaklanıyor. Risk, gen, yaşam tarzı, kişisel tercihler… Oysa veriler çok net: Kanserin dağılımı biyolojik olduğu kadar politik. Kimlerin zehirli havayı soluduğu, kimlerin pestisitlere maruz kaldığı,

kimlerin erken tanıya ulaşabildiği; kimin bedeninin “harcanabilir” sayıldığı sorusu cevaplanmadan kanseri anlamak mümkün değil.

Bu nedenle bugün ihtiyacımız olan yeni dil, yalnızca “savaş” metaforunu terk eden bir tıbbi dil değil; küresel bir sosyal adalet dilidir. Kanseri, bireysel bir talihsizlik değil; eşitsiz kalkınma modellerinin, çevresel yıkımın ve sağlık hizmetlerine erişimdeki adaletsizliklerin sonucu olarak ele alan bir dil.

Ekolojik perspektif burada kilit önemdedir. İnsan bedeni, doğadan kopuk bir biyolojik makine değildir. Mikrobiyomdan epigenetik programlamaya uzanan yeni bilimsel bulgular, kanserin tek tek hücrelerin değil, bozulmuş ekosistemlerin hastalığı olduğunu göstermektedir. Kirlenen su, toksik toprak, kimyasalla doymuş gıda zinciri ve antibiyotikle şekillenen bağırsak florası; tümü aynı hikayenin parçalarıdır.

Bu nedenle kanserle mücadele yalnızca onkoloji kliniklerinde değil; tarım politikalarında, sanayi denetimlerinde, kent planlamasında ve çevre mevzuatında verilmelidir. Erken tanı programları bir halk sağlığı aracı olduğu kadar, bir eşitlik göstergesidir. Çevresel maruziyetleri azaltmak ise önleyici tıbbın en etkili biçimidir.

Bugün küresel kanser mücadelesi, bireyi suçlayan “yaşam tarzı” anlatısından çıkıp; kolektif sorumluluğu, kamusal politikayı ve ekolojik sınırları merkeze alan bir anlayışa evrilmek zorundadır. Aksi halde kanser artmaya devam edecek; ama herkes için değil. Yine en çok yoksulları, en güvencesizleri ve en çok maruz bırakılanları öldürecektir.

Bu yüzden soruyu yeniden sormak gerekir: Kanser kimleri öldürüyor?

Hemen ardından şunu eklemek gerekir: Kimler korunuyor, kimler gözden çıkarılıyor?

Yeni bir dil, bu soruları merkeze alan bir dildir.

Yeni bir mücadele, bedeni değil sistemi hedef alandır. (Kaynak: T24)